Demande d’admission CMF primaire – parents

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Demande d'admission pour le préscolaire et le primaire - À remplir par les parents de l'élève"

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Étape 1 de 9 - Information sur l'élève

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Identification

Nom de l'élève*

Prénom Nom

Date de naissance*

Langue(s) utilisée(s) à la maison*

Français

Anglais

Autre

% d’utilisation du français à la maison*

% d’utilisation de l'anglais à la maison*

Autre langue*

% d’utilisation d'une autre langue à la maison*

Lieu de naissance (ville, pays)*

L’élève vit*

Avec ses parents

Avec sa mère

Avec son père

En garde partagée

En famille d’accueil

Autre

Précisez :*

Comment avez-vous entendu parler du Centre François-Michelle?*

Autre. Précisez :*

Parent 1

Identité Parent 1*

Père

Mère

Tuteur

Nom Parent 1*

Prénom Nom

Courriel Parent 1*

Adresse Parent 1*

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone Maison

Téléphone Travail

Cellulaire

Parent 2

Identité Parent 2

Père

Mère

Tuteur

Nom Parent 2

Prénom Nom

Adresse courriel Parent 2

Adresse Parent 2

Comme le précédent

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal

Téléphone Maison

Téléphone Travail

Cellulaire

Histoire médicale

Votre enfant présente-t-il un diagnostic connu :

Anémie falciforme

Asthme

Cardiopathie

Diabète

Dysphagie

Encéphalopathie

Épilepsie

Trouble anxieux

Trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité

Trouble développemental de la coordination (dyspraxie motrice)

Trouble du spectre de l’autisme

Syndrome (Précisez)

Autres

Syndrome :

Autres :

Votre enfant souffre-t-il d’allergies?*

Oui

Non

Précisez :*

A-t-il un auto-injecteur? (ex. : Épipen)*

Oui

Non

Présente-t-il des tics?*

Oui

Non

Précisez :*

Nom du pédiatre ou du médecin de famille :

Date du dernier rendez-vous :

Médication

Prend-il des médicaments actuellement?

Cliquer le "+" pour ajouter un médicament.

Nom du médicament

Dose

Depuis quand?

Pour quel diagnostic

Est-il autonome dans la prise de sa médication?

Oui

Non

Si non, précisez :

Vision

Votre enfant présente-t-il des troubles de la vision ?*

Oui

Non

Sa vision n’a jamais été vérifiée

Si oui, précisez :*

Doit-il porter des lunettes à l’école?*

Oui

Non

Date du dernier rendez-vous pour la vision

Audition

Porte-t-il des appareils auditifs à l’école?*

Oui

Non

Son audition n’a jamais été vérifiée

Date du dernier rendez-vous pour l'audition

Suivi professionnels

Reçoit-il actuellement des suivis professionnels à l’extérieur de l’école*

(orthophonie, ergothérapie, travail social, éducation spécialisée, psychoéducation, psychologie, etc.)

Oui

Non

Si oui, précisez

Cliquer le "+" pour ajouter un service de suivi externe.

Suivis externes

Nom

Lieu

Coordonnées

Fonctionnement

Motricité globale

Est-ce que votre enfant présente des difficultés sur le plan de la motricité globale?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Marche

Escaliers

Restrictions particulières pour s’asseoir

Participer en éducation physique

Vélo

Autres

Motricité fine

Autres, préciser :*

Est-ce que votre enfant présente des difficultés sur le plan de la motricité fine?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Manipuler le matériel scolaire

Écrire

S’habiller

Autres

Autre, préciser :*

Est-il*

Gaucher

Droitier

Ambidextre

Dominance non établie

Votre enfant porte-t-il des orthèses, corset ou autres?*

Oui

Non

Est-t-il autonome pour les utiliser?*

Oui

Non

Si oui, précisez quel type et à quels moments il doit les porter :*

Langage oral et écrit

Est-ce que votre enfant présente des difficultés de langage?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Difficultés à se faire comprendre par des personnes moins connues

Difficultés à comprendre des questions ou des consignes simples

S'exprime seulement par des mots isolés ou par des phrases très simples

Autre

Précisez*

À quel âge a-t-il dit ses premiers mots?*

Veuillez entrer un nombre plus grand ou égal à 0.

À quel âge a-t-il fait des phrases?*

Veuillez entrer un nombre plus grand ou égal à 0.

Sécurité dans le transport

Poids :*

En date du*

Taille :*

En date du*

Entraînement à la propreté : routines d’hygiène

Est-ce que des difficultés liées à l’autonomie aux toilettes sont présentes?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

S’échappe-t-il encore le jour?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Régulièrement

Occasionnellement

Est-il autonome pour se changer seul en cas d’accident (urine ou selles)?*

Oui

Non

Si non, précisez :*

Est-il autonome pour s’essuyer à la toilette ?*

Oui

Non

Refus d’y aller à l’école

Si non, précisez :*

Habillage

Est-il autonome pour s’habiller seul, c’est-à-dire pour :*

Mettre / enlever ses vêtements d’hiver

Lacer ses souliers

Se boutonner

Manipuler une fermeture éclair

Alimentation

Présente-t-il une sélectivité dans le choix de ses aliments?*

Non

Oui

Si oui, prècisez :*

Présente-t-il des risques d’étouffement avec la nourriture et/ou les liquides?*

Non

Oui

Si oui, précisez :*

Est-il autonome pour s’alimenter ?*

(ouvrir sa boîte à lunch et les contenants, manipuler les ustensiles, etc.)

Oui

Non

A-t-il besoin de soutien ou d’aménagements spécifiques tels que :*

Modification de texture

Manger seul ou en très petit groupe

Si non, précisez :*

Comportement et socialisation

Votre enfant présente-t-il ou a-t-il déjà présenté des difficultés de comportement ?*

(s’oppose, ne respecte pas les consignes, langage inapproprié, agressivité, etc.)

Non

Oui

Si oui, précisez :*

Votre enfant présente-t-il des comportements à risques tels que :*

Cliquez sur le "+" pour ajouter un comportement.

Comportements

Fréquence

Lieu

Des interventions ont-elles été mises en place pour prévenir ces comportements?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Quelles interventions sont à éviter?*

Qu’est-ce qui permet à votre enfant de s’apaiser?*

Votre enfant arrive-t-il à se faire des amis?*

Oui

Non

Si non, précisez :*

Est-ce que votre enfant a une perception positive de lui-même (estime de soi)?*

Oui

Non

Si non, précisez :*

Est-ce que votre enfant s’oppose ou est très perturbé lorsqu’il y a un changement dans les routines quotidiennes?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Présente-t-il des rituels particuliers?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Présente-t-il des peurs, des phobies, inquiétudes particulières?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Votre enfant a-t-il déjà vécu ou a-t-il été témoin d’un événement traumatique?*

Oui

Non

Si oui, précisez :*

Intérêts, forces et défis

Est-ce que votre enfant aime l’école?*

Oui

Non

Précisez*

Quels sont les intérêts ou passe-temps préférés de votre enfant?*

Quelles sont, selon vous, les qualités ou forces de votre enfant?*

Quels sont, selon vous, ses principaux défis?*

Attentes face aux Centre François-Michelle

Quelles sont vos attentes face au Centre François-Michelle?*

Nom de la personne qui a rempli le questionnaire :*

Prénom Nom

Lien avec l’enfant :*

Précisez*

Identification de l’élève

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

Consentement pour l’accès aux données confidentielles

Par la présente, j’autorise le comité d’admission du Centre François-Michelle à consulter le formulaire d’admission dans le cadre de l’étude du dossier de mon enfant.

En cas d’admission, le formulaire sera consigné sous la supervision de la direction de l’école dans le dossier d’aide particulière (DAP), et au besoin, dans les dossiers professionnels.

Si l’élève n’est pas admis, le formulaire sera détruit.

Consentement*

J'accepte la politique de confidentialité.

Prénom et nom du parent:*

Prénom Nom

Date*

Signature*

Your Name
Your Name
Your Name

Autorisation à communiquer

Par la présente, j’autorise le comité d’admission du Centre François-Michelle à communiquer avec les intervenants de l’école que fréquente mon enfant dans le but d’obtenir des informations supplémentaires le concernant et son profil scolaire. Cette autorisation sera valide pour toute la durée d’attente précédant l’admission de mon enfant.

Autorisation à communiquer*

Je donne mon authorisation

Prénom et nom du parent:*

Prénom Nom

Date*

Signature*

Your Name
Your Name
Your Name

Documents à fournir avec la demande d’admission

Dossier scolaire et d’aide particulière

Bulletins des 2 dernières années
Plan d’intervention des 2 dernières années
Bilan en éducation spécialisée ou en orthopédagogie, s’il y a lieu

Dossier professionnel

Rapport psychologique le plus récent (une évaluation intellectuelle - évaluation cognitive et adaptative récente - datant de moins de 2 ans)
Rapports professionnels (orthophonie, ergothérapie, travail social, psychoéducation, etc.) s’il y a lieu.
Tout autre rapport pertinent (ex. : médecin, neurologue, psychiatre, etc.)

Bulletins des 2 dernières années

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichier acceptés : pdf, jpg, heic, docx, doc, Taille maximum des fichiers : 256 MB.

Plan d’intervention des 2 dernières années

Déposer les fichiers ici ou

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Bilan en éducation spécialisée ou en orthopédagogie, s’il y a lieu

Types de fichier acceptés : pdf, jpg, heic, docx, doc, Taille maximum des fichiers : 256 MB.

Veuillez joindre à la demande d’admission tous les rapports professionnels des suivis actuels ou antérieurs.

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Intérêts, forces et défis

Attentes face aux Centre François-Michelle

Identification de l’élève

Consentement pour l’accès aux données confidentielles

Autorisation à communiquer

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